11月10日，江蘇省安委會辦公室公布了“皖神舟67”輪長江泰州段“1﹒15”重大船舶翻沉事故調查處理結果。

　　正文如下：

　　2015年1月15日，“皖神舟67”輪試航過程中在長江泰州段翻扣沉沒，造成重大人員傷亡和財產損失。根據國家安全生產法律法規的規定，省政府成立了事故調查組，按照“四不放過”原則進行了認真細致的調查。近日，國務院安委會辦公室審核同意省安委會的事故調查處理意見，省政府批復同意結案。現將調查處理結果予以公布。

　　一、事故基本情況

　　2015年1月15日，“皖神舟67”輪試航過程中在長江泰州段翻扣沉沒，造成 22人死亡，直接經濟損失 3180萬元。

　　二、事故原因分析和性質認定

　　（一）直接原因。

　　“皖神舟67”輪在全速航行時，采取大舵角轉舵操作，船舶傾覆力矩超過復原力矩，致使船舶傾覆，船舶進水后翻扣沉沒。

　　（二）間接原因。

　　1.蚌埠神舟公司未能履行安全生產主體責任。

　　（1）違規進行試航。該公司試航前未按照有關試航規定，向當地海事管理機構辦理報備手續，擅自進行試航。試航時關閉船舶自動識別系統設備，未懸掛試航旗，未報告船舶航行動態，逃避監管。事發時船上實有25人，超過了《船舶試航證書》核定的22人限額，且救生衣、救生圈配備數量不足。

　　（2）試航組織混亂，準備嚴重不足。該試航組織無序，試航應急預案沒有進行培訓和演練，試航前未按照《蚌埠神舟公司安全生產規章制度》要求召開由船廠、船東和驗船師等參加的試航會議，未對試航人員進行試航安全知識培訓，試航人員不熟悉試航時的安全注意事項和應急預案要求；未督促試航船員熟悉船舶特性和關鍵設備的操作說明或規程，造成試航船員對試航安全風險缺乏足夠認識；試航過程中大部分試航人員（至少15人）集中在狹小的駕駛室，導致駕駛室眾多人員在事發混亂時難以從側門逃生。本次試航的2名船員是首次獨立組隊試航，船舶試航操作和應對緊急情況的經驗不足，未充分估計在高速航行時進行大角度轉舵操作可能引發的事故風險。

　　（3）靖江交船處試航安全管理職責不清。蚌埠神舟公司常務副總經理兼生產部部長劉時進主管靖江交船處，但并不過問靖江交船處工作，未參加過船舶試航，未履行對靖江交船處的主管職責；工會主席兼生產部副部長劉西華分管靖江交船處，但對本次試航工作未進行管理和把關，未有效履行對靖江交船處的管理職責；靖江交船處實際負責人羅傳兵未有效組織開展本次試航工作，未落實船舶試航安全管理責任，無人對試航安全負責和把關。

　　（4）試航時部分水密、風雨密裝置未關閉，載物配載不合理導致船舶重心偏高。該輪試航時駕駛室兩側風雨密門、二層居住甲板后部的風雨密門、主甲板后部的風雨密門、機艙至舵機艙的水密門處于開啟狀態，生活區兩側舷窗處于開啟狀態。導致船舶傾斜時艙室大量進水，加快了船舶翻沉速度。根據該輪試航時及翻沉前壓載水、淡水和燃油等裝載情況，得知該輪試航時重心高度比設計滿載重心偏高，降低了船舶抗傾覆的能力。

　　（5）《試驗大綱》存在重大缺陷。蚌埠神舟公司“皖神舟67”輪《試驗大綱》的編制人、校對人、批準人對于全回轉拖輪在操舵試驗、回轉試驗中可能出現的危險狀況缺乏足夠的認識。《試驗大綱》照搬了傳統推進方式船舶的試驗方法，沒有按照該輪《設計建造技術規格書》的要求明確操作規程和需注意的安全事項。

　　2.美國船級社現場驗船師工作失職。

　　（1）驗船師未充分履行對《試驗大綱》的審核職責。該輪《試驗大綱》總則中注明了本大綱需經驗船師批準方可實施，但驗船師虞壯志在審核大綱時（《試驗大綱》中未見審批簽字），未充分考慮全回轉拖輪特性并結合該輪《設計建造技術規格書》要求，未能及時發現并糾正大綱中存在的不安全操作規定，未充分履行審核職責。該輪姊妹船“皖神舟66”輪在做回轉試驗時，當主機轉速達500余轉/分鐘、舵角轉至約10°時就發現船舶有傾覆的危險，即停止按《試驗大綱》的要求繼續進行試驗。但試航驗船師虞壯志未及時要求修改“皖神舟67”輪《試驗大綱》的相應內容，也未將上述危險情況告知“皖神舟67”輪的試航驗船師王向陽，且認可了“皖神舟66”輪內容不實的試驗報告。

　　（2）驗船師檢驗把關不嚴。調查發現，該輪駕駛室左、右舷的側門為脫險通道，根據《1974年國際海上人命安全公約》要求，上述側門應向外開啟。但現場勘查時發現該輪駕駛室除了安裝了外開風雨密門外，在內側還加裝了只能內開的防火門，導致駕駛室眾多人員在事發混亂時難以從側門逃生。該船級社驗船師虞壯志、王向陽對船舶穩性知識和船舶航行操作不熟悉。王向陽不熟悉全回轉拖輪特性，試航現場檢驗能力欠缺。驗船師在試航前和試航過程中未能及時發現救生設備不足、水密門未關閉、船舶重心偏高等安全隱患，并未采取有效糾正措施。

　　3.中國船級社蕪湖分社驗船師未按規定實施船舶檢驗。

　　中國船級社蕪湖分社根據蚌埠神舟公司申請，在對該輪進行試航檢驗時，驗船師柳長青未按規定登輪實施檢查，即核發了《船舶試航證書》。

　　4.地方經信部門未認真履行行業安全監管職責。

　　蚌埠市和龍子湖區經濟和信息化委員會，工作中存在部署多、對蚌埠神舟公司安全職責監督少的現象，行業安全監管不到位。

　　綜上所述， “皖神舟67”輪長江泰州段 “1﹒15”重大船舶翻沉事故是一起生產安全責任事故。

　　三、對事故責任人及責任單位處理建議

　　1.金葉貴，蚌埠神舟公司“皖神舟67”輪項目經理。實際負責“皖神舟67”拖輪的舾裝、安全和試驗工作。未認真落實項目經理安全生產責任，沒有嚴格執行公司船舶試航、試驗安全操作規程有關規定，未經當地海事管理機構報備進行試航工作，試航應急預案沒有進行培訓和演練，試航人員超載，對這起事故的發生負直接責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第九十一條，其行為涉嫌犯罪，鑒于其在事故中已死亡，不再追究刑事責任。

　　2.王向陽，美國船級社中國有限公司檢驗機構驗船師。檢驗把關不嚴，該輪駕駛室左、右舷的側門為脫險通道，根據《1974年國際海上人命安全公約》要求，上述側門應向外開啟,但現場勘查時發現該輪駕駛室除了安裝了外開風雨密門外，在內側還加裝了只能內開的防火門，導致駕駛室眾多人員在事發混亂時難從側門逃生。對船舶重心偏高、救生衣和救生圈數量不足、人數超員、水密裝置未關閉等安全隱患未履行監管職責。違反了《中華人民共和國安全生產法》第六十九條、第八十九條，其行為涉嫌犯罪，鑒于其在事故中已死亡，不再追究刑事責任。

　　3.朱忠烈，“皖神舟67”輪試航船長。持有內河一類船長證書，以前曾在他人帶領下參加過船舶試航，本次試航是首次獨立帶隊試航，船舶試航操作和應對緊急情況的經驗不足。未充分估計在高速航行時進行大角度轉舵操作可能引發的事故風險，若機械的按照《試驗大綱》進行操作，會造成船舶傾覆而引發事故。試航時部分水密、風雨密裝置未關閉；試航過程中大部分試航人員集中在狹小的駕駛室，導致駕駛室眾多人員在事發混亂時難以從側門逃生。違反了《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第八十一條，其行為涉嫌犯罪，鑒于其在事故中已死亡，不再追究刑事責任。

　　4.陳建江，“皖神舟67”輪試航船大副。持有內河一類大副證書，以前曾在他人帶領下參加過船舶試航。本次試航是首次獨立組隊試航，船舶試航操作和應對緊急情況的經驗不足。未充分估計在高速航行時進行大角度轉舵操作可能引發的事故風險，若機械的按照《試驗大綱》進行操作，會造成船舶傾覆而引發事故。試航時部分水密、風雨密裝置未關閉；試航過程中大部分試航人員（至少15人）集中在狹小的駕駛室，導致駕駛室眾多人員在事發混亂時難以從側門逃生。違反了《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第八十一條，其行為涉嫌犯罪，鑒于其在事故中已死亡，不再追究刑事責任。

　　5.虞壯志，美國船級社中國有限公司檢驗機構驗船師。未充分履行對《試驗大綱》的審核責任，造成《試驗大綱》內容存在嚴重安全隱患。特別是對該輪姊妹船“皖神舟66”回轉試驗時有傾覆的重大安全隱患，沒有告知“皖神舟67”的試航驗船師王向陽。檢驗把關不嚴，未履行檢查檢驗職責；（沒有發現或阻止）船舶左右舷側門處違規加裝了內開的防火門、船舶實際結構與審批圖紙不一致的情況。虞壯志的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第六十九條、八十九條，其行為涉嫌犯罪，建議追究刑事責任。

　　6.羅傳兵，蚌埠神舟公司江蘇泰州靖江交船處實際負責人。未履行安全管理職責，試航組織無序；試航前未按照《蚌埠神舟公司安全生產規章制度》要求召開由船廠、船東和驗船師等參加的試航會議，未對試航人員進行試航安全知識培訓，試航人員不熟悉試航時的安全注意事項和應急預案要求，沒有督促試航船員熟悉船舶特性和關鍵設備的操作說明或規程，造成試航船員對試航安全風險缺乏足夠認識；試航時無人對安全負責和把關。違反了《中華人民共和國安全生產法》第九十一條，其行為涉嫌犯罪，建議追究刑事責任。

　　7.汪六五，蚌埠神舟公司總經理，中共黨員。對企業安全主體責任沒有得到真正落實、安全管理不到位，特別是對江蘇泰州靖江交船處的安全管理工作存在嚴重漏洞，對這起事故的發生負重要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告、撤銷總經理職務處分。

　　8.劉時進，蚌埠神舟公司常務副總經理兼生產部部長，中共黨員。對企業安全管理不到位，對江蘇泰州靖江交船處的安全管理工作存在嚴重漏洞，對這起事故的發生負重要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告、撤銷副總經理職務處分。

　　9.劉西華，蚌埠神舟公司工會主席兼生產部副部長，中共黨員。分管江蘇泰州靖江交船處工作，對江蘇泰州靖江交船處的安全管理工作存在嚴重漏洞，對這起事故的發生負重要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告、撤銷生產部副部長職務處分。

　　10.劉國強，蚌埠神舟公司總經理助理兼技術部部長。對《試驗大綱》的編制、審核沒有認真把關，對上報的《試驗大綱》沒有簽字。在領導、指導和督促部門管理工作中不夠縝密，管理環節有嚴重漏洞。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一項，建議給予行政警告處分并由蚌埠市安監局對其罰款9900元。

　　11.張如成，蚌埠神舟公司生產部副部長。負責公司安全生產工作，對企業安全主體責任沒有得到真正落實、安全管理不到位，對這起事故的發生負有管理責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一項，建議給予行政警告處分并由蚌埠市安監局對其罰款9900元。

　　12.張濤，蚌埠神舟公司“皖神舟67”輪《試驗大綱》編制人。《試驗大綱》沒有按照“皖神舟67”輪《設計建造技術規格書》的要求明確操作規程和需注意的安全事項，《試驗大綱》有明顯缺陷。建議由所在單位予以行政處分和經濟處罰。

　　13.趙振江，蚌埠神舟公司“皖神舟67”輪《試驗大綱》校對人。校對工作有疏漏。建議由所在單位予以行政處分和經濟處罰。

　　14.林洪濤，蚌埠神舟公司“皖神舟67”輪《試驗大綱》批準人。檢查審批把關不嚴。建議由所在單位予以行政處分和經濟處罰。

　　15.勞惠平，靖江博泰公司安全科長。私自為神舟公司聯系試航船員，并收取中介費用，為蚌埠神舟公司違規試航提供了便利，違反了《中華人民共和國船員服務管理規定》中關于船員服務機構資質的相關規定。建議由所在單位予以行政處分和經濟處罰。

　　16.柳長青，中國船級社蕪湖分社驗船師。中國船級社蕪湖分社根據神舟公司申請在對該輪進行試航檢驗時，未按規定登輪實施檢查，即核發了《船舶試航證書》，未認真履行檢查檢驗職責。建議由所在單位予以行政處分并由主管部門對其檢驗資格予以處罰。

　　17.汪曉鐘，蚌埠市龍子湖區經濟和信息化委員會副主任，中共黨員。作為分管副主任，未認真履行行業安全監管職責，下達的安全工作部署和安全檢查文件未落到實處，監管不到位。實際工作中，未認真開展對企業的安全檢查，未認真推動該企業安全生產標準化建設，工作中存在部署多、對企業落實安全職責監督少的現象。建議給予行政記大過處分。

　　18.王勇，蚌埠市龍子湖區經濟和信息化委員會主任，中共黨員。未認真履行行業安全監管職責，安全生產管理存在薄弱環節。建議給予行政記大過處分。

　　19.王雪勇，蚌埠市經濟和信息化委員會分管副主任，中共黨員。作為分管副主任，督促落實行業安全監管責任不到位。建議給予行政記過處分。

　　20.蚌埠神舟公司未能履行安全生產主體責任，違規進行試航、試航組織管理混亂、試航安全管理職責不清等，對這起事故的發生負有主要責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第三項，建議由蚌埠市安監局對其罰款150萬元。

　　21.美國船級社（中國）有限公司未將設計公司遞交給該公司備案的“皖神舟67”輪《設計建造技術規格書》交給現場驗船師，而是保留在該公司上海總部，工作脫節，造成現場驗船師在審核《試驗大綱》時未發現與《設計建造技術規格書》要求不一致；驗船師未充分履行對《試驗大綱》的審核職責，造成《試驗大綱》內容存在嚴重安全隱患；對其聘用驗船師檢驗質量管理不到位，造成船舶左右舷側門處違規加裝了內開的防火門，船舶實際結構與審批圖紙不一致等，對這起事故的發生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第三項，建議由國家安監總局指定上海市安監局對其罰款100萬元。

　　四、事故防范措施建議

　　（一）要切實落實企業安全生產主體責任。

　　蚌埠神舟公司要切實落實企業安全生產主體責任，認真吸取事故教訓，要按照“五落實五到位”的要求，制定整改措施，消除安全隱患；健全安全生產責任制，完善安全生產規章制度和操作規程；在船舶試航工作中，要嚴格遵守有關法律法規，辦理相關手續，合理安排工作人員，加強教育培訓，保證關鍵崗位員工具備相應的安全生產技能和責任意識；加大對新產品設計過程中的安全保障，加強安全教育和培訓，切實提高生產安全整體水平。

　　靖江博泰公司要舉一反三，認真查找企業安全管理存在的薄弱環節，加強對工作人員的管理教育工作，強化安全意識，切實做好安全生產工作。

　　（二）船檢機構要加強船舶檢驗工作管理。

　　有關船舶檢驗機構要加強對船舶檢驗工作的安全管理，制定完善內部規章制度和操作規程，消除安全隱患；嚴把船舶建造檢驗質量，確保經檢驗的船舶符合相關公約和規范要求；加強對聘用驗船師的技能培訓和安全教育，提高驗船師工作能力和安全意識。

　　（三）行業主管部門要制定完善全回轉船舶的試航操作標準。

　　我國目前缺少全回轉船舶針對性標準，建議交通運輸部、國家質量監督檢驗檢疫總局和國家標準化管理委員會針對全回轉船舶特性，制定出臺此類船舶系泊和航行試驗操作標準。建議中國海事局向國際海事組織提出建議議案，以國際公約形式出臺此類船舶系泊和航行試驗操作標準。

　　（四）江蘇海事部門要進一步加大海事監管力度。

　　江蘇海事部門要針對事故發生暴露出的問題，采取針對性措施，加強長江江蘇段水上安全監管力度，加大違反船舶定線制規定行為的查處力度，督導船舶依法依規航行、停泊、作業。深入開展水上交通安全“打非治違”專項整治活動，突出橋區、渡線、危險品運輸、重點施工區、修造船廠及試航船舶等重點對象和重點水域的監管，深入排查事故隱患和危險源，有效遏制事故險情發生，保持轄區水上交通安全形勢穩定。要針對本省沿江沿海航運經濟快速發展現狀，不斷加強監管能力建設，積極配置現代執法裝備，構建全天候全方位監控網絡，以適應轄區港口經濟快速安全發展的需要。

　　（五）地方黨委政府及經信部門要加大對屬地企業的監管力度。