近日，上海市應急管理局公布上海外高橋造船有限公司5·5中毒和窒息事故調查報告。

2021年5月5日14時45分左右，在上海外高橋造船有限公司4號碼頭新建的180000噸H1502散貨船發生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡。

據悉，這是上海外高橋造船有限公司在半年內發生的第2起事故，兩起事故累計造成3人死亡。

經調查，本起事故是一起生產安全責任事故。事故相關單位：1.上海外高橋造船有限公司，法定代表人：王琦。2.上海翔舟船舶工程技術有限公司，法定代表人：姜德。3.徐州廣翔船舶工程有限公司，法定代表人：劉學進。

2021年3月，外高橋造船公司與翔舟公司簽訂《上海外高橋造船有限公司（180K BC機艙管系安裝）加工承攬合同（H1502）》。2021年3月，外高橋造船公司與廣翔公司簽訂《上海外高橋造船有限公司（180K BC甲板管系安裝）加工承攬合同（H1502）》。

5月5日6時30分左右，船裝2作業區協管、現場作業負責人侍仁國（勞動關系：翔舟公司）在4號碼頭召開班前會，安排胡世超（勞動關系：廣翔公司）在機艙電磁閥箱處將氮氣引入多芯管，鄒雙超（勞動關系：翔舟公司）在機艙上方主甲板處負責對講機接力傳話，楊佰喜（勞動關系：翔舟公司）在船艏區域甲板層進行多芯管吹掃。午飯后，在未對作業涉及的有限空間落實防范措施的情況下，侍仁國安排周愔（勞動關系：翔舟公司）配合楊佰喜開展船艏區域甲板層以下層面的多芯管吹掃工作。整個作業期間，侍仁國負責現場巡檢。

14時30分左右，胡世超使用對講機，讓鄒雙超告知位于計程儀與測深儀艙（以下簡稱事發艙室）的楊佰喜和周愔“HRV80號液壓閥”對應的管道回路吹掃完畢；隨后鄒雙超在對講機中聽到楊佰喜說“80號的U型管拆好了，A管可以吹氣”；胡世超隨即打開氮氣閥門對A管進行吹掃。14時35分左右，胡世超讓鄒雙超詢問吹掃情況，楊佰喜處無應答。此時，侍仁國巡檢至胡世超工作區域，得知情況后立即去查看，發現楊佰喜、周愔倒在事發艙室內。

事故發生后，侍仁國用對講機喊人前來幫忙，并安排作業人員向徐嘉俊報告，隨即組織人員將楊佰喜、周愔救出后進行人工呼吸。隨后，在外高橋造船公司的安排下將楊佰喜、周愔送往上海市第七人民醫院。當日17時01分、17時36分，楊佰喜與周愔分別經搶救無效死亡。

根據上海市第七人民醫院分別出具周愔、楊佰喜的《居民死亡醫學證明書》（No.2020-2-0128402、0128403），直接死亡的原因均為“窒息”。

經調查，本起事故的直接原因為在未落實有限空間作業防范措施的情況下，作業人員進入有限空間拆除臨時U型管作業時吸入氮氣，缺氧窒息導致事故發生。

調查組對事故責任者的責任認定及處理建議：

1.建議移交司法機關人員（1人）：侍仁國，翔舟公司銅工，船裝2作業區協管，事發當日現場作業負責人。對事故發生負有直接管理責任。

2.建議給予行政處罰人員（1人）：張松，時任公司總經理助理、民船項目部部長。對事故負有領導責任。建議上海市應急管理局對張松依據相關法律法規給予行政處罰。

另有5人建議按照企業規定給予處理。

外高橋造船公司未能有效督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度及操作規程，建議上海市應急管理局對外高橋造船公司依據相關法律法規給予行政處罰。

建議外高橋造船公司向中國船舶集團有限公司做出書面檢查。

建議上海市應急管理局、上海市經濟和信息化委員會對外高橋造船公司進行安全生產約見警示談話。

調查組還特別指出，針對半年內發生2起累計造成3人死亡的事故，外高橋造船公司需高度重視安全生產，進一步強化安全生產主體責任落實，深刻吸取事故教訓，全面細致開展安全風險辨識和隱患排查，及時消除各類事故隱患，采取切實有效管控措施，防止類似事故發生。