11月16日，歷時近7個月，威海“4·19”“中華富強”輪火災事故調查報告正式對外發布，認定起火原因為貨車所載硅泥自燃，現場應急救援指揮部貿然開艙，對事故升級、損失擴大負有重要責任。

2021年4月19日約2206時，威海市海大客運有限公司所屬滾裝客船“中華富強”輪在由威海港駛往大連港途中（概位：37°27′.8N/122°13′.7E），第三甲板汽車艙一輛貨車載運的硅泥發生自燃，在應急處置過程中“中華富強”輪發生爆燃，造成“中華富強”輪第三甲板汽車艙以上船體過火，部分載運車輛及車載貨物受損，未造成人員傷亡和水域污染，直接經濟損失約9233.25萬元，構成重大等級水上交通事故。

在這份火災事故調查報告，相關部門詳細還原了事故經過及應急處置情況。

“中華富強”輪火情處置經過

4月19日2135時，“中華富強”輪完成開航前檢查。2136時，船舶艉門關閉。

2144時(碼頭CCTV比實際時間快約1分鐘)，所有纜繩解掉，離泊(見圖7)。船長張保進在駕駛臺指揮操縱船舶，三副趙文濤和值班水手潘藝在駕駛臺值班，值班水手何文強(兼車輛計票員)在駕駛臺后面統計本航次載運汽車信息;車輛艙內船員開始清艙工作(檢查車輛綁扎、加固情況，檢查有無藏匿人員)。

2205時，中底艙巡艙員王健在三甲艙電梯間附近聞到刺鼻氣味，開始查找氣味來源。

2206時，船舶航行至威海新港航道1號浮附近，船舶煙霧報警系統報警(駕駛臺、機艙和船長房間均可接收報警)。船長立即指令值班水手查看火災報警面板，確定報警信息及位置;輪機長也安排電機員和機工長查看情況。

2212時，巡艙員王健發現“遼FL7637(遼F6707掛)”貨車所載貨物冒煙，通過UHF報告火情。船長立即指令三副前往三甲艙查看。

2215時，二副到駕駛臺。船長指令二副通過廣播召集全體甲板部人員、機艙部人員前往三甲艙，指令二副關閉電梯門并通知機艙送消防水。

2217時，船長指令尋找起火車輛司機。因起火貨物不明，船長叮囑船員使用滅火器而不要用水滅火。

2218時，船長向公司報告火情。

2220時，大副報告明火已撲滅，現場煙較大。船長命令二副打開三甲艙風機并確認五甲艙和三甲艙電梯梯道已關閉。

2224時，大副報告船長，貨物為袋裝的礦石粉，車上蓋著篷布，火勢已得到控制。船長再次叮囑現場不能用水滅火。

2236時，船長將船舶航行操縱交給二副，離開駕駛臺前往現場查看火情。

2239時，二副報告船長起火車輛載貨為硅泥。

2246時，現場滅火人員翻開貨物查找起火點時，再次出現明火，無法撲滅。二副接到船長指令準備掉頭。二副通知輪機長降速。

2249時，船長回到駕駛臺并接過航行指揮權，命令掉頭返航。

2251時，船長命令做好釋放固定式二氧化碳準備。駕駛臺火災報警面板五甲艙位置報警。船長安排船員在五甲艙通過消防水龍冷卻。

2253時，三副報告已做好釋放二氧化碳準備。

2258時，輪機長報告車輛艙污水井、落水孔全部打開，船長命令打開失火區域水噴淋系統。

2301時，大副報告水滅火無效，現場煙越來越大并伴有啪啪的聲響。

2303時，船長命令大副撤離全部現場滅火人員，檢查封艙情況后報告。

2304時，船長指令輪機長停止水噴淋系統。

2305時，船長要求大副再次確認人員清艙撤離并報告，要求三副釋放二氧化碳之前確認落水孔已關閉。

2306時，船長通過船舶VHF向威海海事局交管中心值班室報告:“汽車艙一車輛冒煙，申請返航威海。”交管中心立即同意并對其實施重點監控，疏導海上交通保障“中華富強”輪安全返航。

2307時，大副報告車輛艙所有人員已全部撤離。

2310時，船長命令三副向三甲艙釋放固定式二氧化碳。

2311時，船長要求大副檢查三甲艙艏艉封艙情況。

2312時，威海海大通過電話向威海市海上搜救中心值班室報告險情及先期處置情況。

2316時，三副報告二氧化碳全部釋放完畢，滅火效果良好。

2317時，船長要求大副通過起火車輛司機聯系貨主，查明著火貨物情況，研究最佳滅火方法，并要求隨時觀察周圍情況。

2324時，船舶政委報告已將旅客轉移至安全區域。

2328時，船舶返航到達威海港航道1號浮。

2330時，船長要求大副測量五甲板尾部外圍溫度，指令在確保安全情況下繼續實施外圍冷卻。

4月20日0003時，船舶靠妥威海港客2號泊位(見圖8)，船長通知機艙完車。

0010時，開始進行旅客疏散。

0025時，677名旅客和85名船員(含乘警2名)全部安全有序疏散。三甲艙保持封艙狀態，險情得到控制。

“中華富強”輪靠泊后處置情況

“中華富強”輪靠泊后，第一時間撤離旅客至安全地帶安置，火災消防應急處置由船上轉為岸基應急消防部門負責。

4月20日0031時，船長離開駕駛臺與岸基人員進行對接。0040時，威海市應急管理局、交通運輸局、消防救援支隊，威海海事局等單位部門人員第一次登船偵查。消防指揮人員向船長了解起火車輛、貨物以及消防設施使用、貨艙汽車分布等情況，同時，調取船舶結構圖，結合現場情況進行研判。

0140時，消防指揮人員要求全體船員撤離。在船長的堅持下，二副留在駕駛臺監控全船安全、輪機長留在機艙確保輔機運轉，其他船員撤離。

0605時，消防人員對五甲艙增設排煙風機進行排煙，利用移動遙控水炮進行降溫。消防指揮人員要求船長按指令交替對三甲艙和五甲艙用壓力水霧降溫。

0820時，成立以威海市經濟技術開發區黨工委副書記、管委會負責人為總指揮的市區一體現場應急救援指揮部(以下簡稱“現場應急救援指揮部”)，由消防部門承擔現場指揮。

0900時，現場應急救援指揮部組織研究消防救援方案，期間參與研究的船公司人員以及部分專家建議指揮部實施開艙處置。現場應急救援指揮部確定了“降溫、探火、開艙”三步走的處置原則。

1000時，現場指揮人員要求船長做好開啟艏艉門準備。船長答復因汽車艙失火，應急開啟艏艉門需要專人操作，無法同時開啟，另外，開啟艏艉門會形成貫通風，增強火勢。現場指揮人員遂指令船長做好開啟艉門準備。船長提醒，應急開啟艉門后無法關閉，存在不可控風險。

1020時，現場指揮人員在三副等船員陪同下登船，要求船員打開船艉第五甲板人孔蓋，以便進入船艉泵機間(位于三甲板，應急開啟艉門的操作設備位于其中)，查看泵機間內情況，探查能否實施應急開啟艉門操作。

1030時，船艉第五甲板人孔蓋打開后，兩名船員穿戴消防員裝備進入船艉泵機間，發現泵機間內煙塵不大，不影響應急開啟艉門操作。隨后，船員打開三甲艙水密門，進入三甲艙內，發現艙內煙塵有所減少、溫度不高。因沒有明確指令，進入三甲艙的船員未探查艙內著火車輛及周邊情況，也未實施可燃氣體成分和濃度檢測。

現場指揮人員在獲知上述信息后，向現場應急救援指揮部報告，現場應急救援指揮部同意實施應急開艙。

1141時，按現場指揮人員要求，4名負責應急開啟艉門的船員就位，開始實施應急開啟艉門作業。

1142時，三甲艙發生爆燃(見圖9)。船長聯系并確認船上人員(有6名船員在船，其中二副在駕駛臺、大管輪在機艙，三副、輪機長、電機員及木匠在尾泵機間)安全。在確定可以繼續開艙后，現場指揮人員要求繼續開艉門。

開艉門過程中爆燃瞬間

1148時，在船艉門開啟過程中船艙發生第二次爆燃，船上火勢失控。船上人員及現場救援人員迅速撤離，未造成人員傷亡。

4月27日1700時，市級應急救援指揮部宣布船內火點全部撲滅。

在事故經過及應急處置情況中，我們可以看出“中華富強”輪船員在發現火情后的一系列操作有效延緩了火情，為拯救旅客和船員生命安全做出了巨大貢獻。事故調查報告也對與船員的操作給予了肯定。

但現場應急指揮部未聽從船長“開啟艏艉門后無法關閉，存在不可控風險”的建議最終導致二次燃爆，船上火勢失控，報告在后面的責任認定中也指出了這一點。

事故直接原因

1.“遼FL7637(遼F6707掛)”所載硅泥自燃是起火的直接原因。

2.未經充分探火、貿然開艙是發生爆燃、火勢蔓延、損失擴大的直接原因。

事故間接原因

貨物銷售方(胡志豪)和托運人(丹東泰威)未履行告知義務，未將硅泥的特性、運輸要求、應急處置措施等告知相關方，導致承運人(宏旭物流)和其駕駛人員對其危險性和理化特性缺乏認知，在發生火災或自燃時，不能采取恰當而有效的撲救方式控制火勢。

資深船長怎么看？

對于“中華富強”輪靠泊后，第一時間撤離旅客至安全地帶安置，火災消防應急處置由船上轉為岸基應急消防部門負責。資深船長衣羊船長表示：“這樣的港口法規是錯誤的，剝奪了船長絕對指揮的權力，最終導致了船舶施救失控而致國家財產重大損失。岸基應急處置的指揮人員仍然不聽船長專業解釋，執著打開了艉跳門，從而火災一發而不可收拾。”

事故調查報告在第十部分安全管理建議中也對此做出了改進：“加強水上消防應急能力建設。威海市人民政府要針對本次事故暴露出的指揮部應急處置決策失誤問題，加強水上消防應急能力建設，完善水上火災應急預案。要健全完善專家咨詢決策機制，組織應急、消防、交通運輸等部門加強船舶消防應急專家庫建設，強化現場評估和會商研判，根據專家意見做出決策部署，切忌盲目決策、冒險處置。”

事實上，此次事故是海運中少有的“責任不在船員”的事故。對此，衣羊船長表示：“確確實實是海員撐起了航運的天地。長期以來，每當船舶出事，雖然船長已經盡力去搶救了，但法律的棍子最后不是打在管理者頭上，往往船長成為替罪羊。中國是航運大國、海員大國，但至今為止并沒有引起社會對航運業的關注，特別是對海員的關注。我從業航海、航運數十年，這是我第一次看到中華人民共和國海事局為“中華富強”輪船長解脫了責任，我為海事局公正的調查報告點贊！”